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百万医疗”的前世今生,以及下一个五年
作者: 来源: 日期:2021/03/02

 

中国人寿财险重庆市分公司 王菡

 

    2020年,是21世纪以来最艰难的一年,充满着各种戏剧性、偶然性、不确定性和巨大的激荡感,一场突如其来的新冠疫情使中国和世界发生着深刻的巨变。新冠让社会和居民深刻地意识到健康和保障的重要性,同时,国家不断出台的宏观指引,保险行业不断更新的政策,使2020年注定是中国健康险不同寻常的一年。除了传统的重疾险,各种相互保等互助计划、百万医疗等短期健康险、最近多地政府合作出台的“惠民保”,都引发了社会热烈的反响。

    中保协在2020115日正式发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(2020年修订版),这是业内盼望已久的20版重疾定义,使占健康险58%份额的重疾险市场将迎来较大变动。那么占健康险市场35%份额的医疗险又将何去何从呢?

   一、百万医疗的“前世”

(一)什么是百万医疗险?

简单说的话,百万医疗险指的是,只需支付几百块钱费就可以获得百万以上看病保障的一种保险。百万医疗险是俗称,专业名称叫中端医疗产品。创新的名头很响亮,其实类似的产品在团险业务里早卖很久很久了。

201611日泰康人寿上线的健康尊享,是国内百万医疗第一险。20168月,众安在线保险公司推出的“尊享e生”,以保费最低112元,保额最高可达 600 万,一下子引爆了市场成为百万医疗险界的 “网红”。健康尊享、尊享e生与同年5月上线的平安e生,7月上线的国寿康悦等其它百万医疗产品一起共同书写了中国医疗险市场的新篇章,开启了医疗险市场的新纪元。

在个险渠道,6个月时间百万医疗保费超过2个亿,2016年共卖了60万份,这个时候各保险公司已经意识到,百万医疗有可能成为下一个市场爆点。

(二)百万医疗险有什么样的特点呢?
    1.
限制少。一是不限疾病或意外:因意外或者在等待期后患病,在医院产生的必要且合理医疗费都可以赔付,一般包括:住院医疗、特殊门诊、恶性肿瘤住院及门诊。二是不限社保范围:众所周知,医保或合疗等社保只能提供最基础的医疗保障,保障范围有限,比如很多疾病治疗要用到的进口药物,不在社保的报销范围内,但是肯定不能因为不在范围内就不治疗,而百万医疗这样的商业保险正好可以补充范围外这个部分。三是不限治疗手段:恶性肿瘤常用的治疗手段包括化学疗法、放射疗法、免疫疗法、内分泌疗法、靶向疗法等,对于治疗手段,百万医疗保险没有限制。
    2.
保额高。通常百万医疗的标配保额在100万,如果附加了特需病房、干部病房等因素后,保额会提高至200万至600万不等。
    3.
保费低。由于百万医疗保险采用的都是自然费率,尽管每个年龄段的保费不尽相同,但是对于同一年龄的成年人群,年保费一般在200-800元每年不等。
    4.
免赔额高。百万医疗险一般都会设置10000元的免赔额,即合规且必要的总医疗花费在10000元以下的医疗费用是不予赔付的。

     5.赔付机制。重疾险的赔付采用的是确诊即赔,它最终的认定赔付条件是看诊断证明上所列的诊断结果是否符合重疾的赔付条件,一旦符合就可以开始理赔程序,并不需要把病看完之后拿着发票才能去保险公司理赔,能够赔付多少钱,一开始就在合同里边是列明的,赔付的这部分钱并没有限制它的用途。而百万医疗险采用的是先治疗后凭出院结算票据等材料报销,只可报销医疗费用,百万医疗险的赔付采用的是费用补偿原则

    尽管市场上的百万医疗险或多或少有些噱头在内,但不得不承认,它依然是一款贴近普罗大众务实的保险产品。因此,凭借紧密围绕社保的产品设计;低保费、高保额的高杠杆造就的极致性价比,无需花费太多,即可获得较好的保障;可线上购买、智能核保,降低了购买门槛;普通民众的健康意识觉醒和疫情的加持等因素,导致百万医疗在短短五年时间,从一个不为人知的新兴险种,变成了覆盖过亿人群的必备产品。笔者全家以及身边的同事、熟人多数都购买了百万医疗险,大家都未雨绸缪,同时也希望一直用不上。

    二、 百万医疗的“今生”

(一)当前我国医疗支付情况简介

2018年自费药的金额是1.7万亿,2019年超过2万亿。例如癌症、肿瘤的药,2018年花了1447亿,药价太贵了,徐峥导演的电影《我不是药神》就是讲的这件事。在1.7万亿的自费药里面,相当大部分的肿瘤药品是自费的,因为医保要照顾所有人,是广覆盖、低水平的架构,所以高价格的药都需要自费。可瑞达成功的把美国前总统卡特的肿瘤给彻底治好了,可是有多少人有能力一个月用五万块来吃可瑞达?
   
在医疗器械领域,简单的医疗器械,通过医保能支付,但是如人工关节、心脏起搏器等昂贵的医疗器械,医保是不支付的,这部分就需要自费。2018年总金额是五千亿,医保大概承担了一千亿。

肿瘤的药品、高价的器械等,价格都非常高,因此需要有一些机制来共担,这显然就是我们商业健康险应该要解决的问题。我国是广覆盖、低水平的类型,我们医保非常捉襟见肘,因此健康保险前景广阔。

(二)近五年“百万医疗”的发展过程

      近五年医疗险保费复合增长率达到33%,保费规模从2015年的771亿,提升到2019年的2,442亿,翻了约3倍。在这五年的发展过程中,“百万医疗”经历了:

   1. 渠道建设。从个险渠道一家独大,到2018年起线上百万医疗逐渐起势,2020年的疫情更是进一步推动了线上的销售。

   2.价格竞争。伴随着线上化的趋势,愈演愈烈的价格战,已经让行业开始担心百万医疗“车险化”。

3.产品创新。为了避免一味的价格战,产品创新成了百万医疗发展的另一大特色。这里既包括产品责任的突破或细分,更是指各式创新服务尝试解决看病贵、看病难的问题。

4.服务增值。通过增加健康管理服务的占比,强化健康险产品保险与服务的综合特征,鼓励更多被保人参与健康管理,提前预防,从“事后理赔”转向“事前预防”,体现“治未病”的理念。例如中国人寿整合内外部健康服务资源,搭建了健康管理服务专业平台--“国寿大健康”平台。例如平安HelloRun健康管理促进计划,鼓励受众以运动改善健康,在运动后给予一定奖励以提升受众积极性,从而形成“越运动、越健康、越奖励”的良性循环,协助客户建立长期健康行为。除了健康奖励、基因检测、法律费用等一般服务,对服务进一步增值,如:费用垫付或直付、外购药报销、就医绿通、质子重离子治疗、海外就诊等项目。

    5.风险管理。考虑到每年8-10%的医疗通胀,外加持续理赔的影响,百万医疗产品高企的赔付率是目前运营最大的挑战。谁在未来能通过大数据风控和健康管理去更好的管理产品风险,让产品可持续性更强,谁就是未来的赢家。

(三)目前“百万医疗”存在的相关问题
    1.续保问题。医疗险的核心不是价格,不是保额,是续保,这是百万医疗险与重疾险的最大不同。保险合同到期后,有可能无法继续购买,一般有两种情况:一是产品停售了,短期保险由于公司后续产品迭代、成本上涨等原因,停售的可能性很高。二是投保人由于年龄、身体状况等原因,达不到投保要求,到时候想给保险公司交钱保险公司都避之不及。根据我国相关法规,短期健康保险不存在 “保证续保” 条款,银保监会也严禁以续保为噱头售卖短期医疗险。

市场上很多产品以类似于 “可连续投保” 等字眼含糊应对,比如 “尊享 XX 就在首页写着 “可续保至 80 岁”,但是并没保证你到了 80 岁还能买到 “尊享 XX”,保险公司不会在宣传中直截了当地告诉你“不保证续保”。

2.费率变动问题。即使保险公司能把这款百万医疗险卖上几十年不下架,但也未必就能买一辈子。因为随着年龄的增长,保费也将随之增加,这是短期健康险与长期健康险的另一大区别,后者(比如重疾险)费率则是固定不变的。以某公司产品为例,首页宣传的保费是“99 元起”,而当输入的年龄达到55岁时,保费变成了949。年复一年缴费下来,未必就比其他医疗险划算。所以,不要看着“99元”、“199元”的保费很便宜,那是因为购买的时候还正值壮年,年纪一大,保费自然水涨船高。
   
就百万医疗险目前的形式来看,不能完全替代均衡费率的长期重疾险,每个家庭从长远规划,除了基本医保外恰当的商业保险配置非常重要,尤其是健康险,如经济条件、健康条件及年龄允许,可采用“基本社保+百万医疗险+重大疾病险+长期护理险+终身寿险”的模式。但是,对保费有顾虑的人相比高端医疗动辄几万元保费,几百块钱的百万医疗,从价格上人们更容易接受。对于家庭有重疾险保单的人群,由于重疾险有疾病种类的限制,目前各大保险公司所能承保的重疾险种基本都是100多种,但是并不能覆盖所有的病种,而百万医疗保险不限疾病种类,是对于重疾保险的有力补充。年龄超过55周岁的中老年人,无法购买重疾险或出现保费倒挂,而百万医疗险首次投保年龄一般不超过65周岁,所以针对年龄偏大的中老年人,百万医疗险可以有效的解决部分大额医疗保障。
   三、百万医疗的下一个五年

    2020年末如雨后春笋般涌现出的带有普惠色彩的“惠民保”,网络上众多的互助、众筹形态,都让风头正胜的百万医疗处在了一个转折点。处于转折点的百万医疗,将会走向何方?

    1.互助、众筹。 201811月“相互保”由信美相互和蚂蚁金服联合推出,上线10天便有千万粉丝加入,但在保险圈对于其是不是保险的争议却一直持续。质疑最多的两点是,产品的逆选择风险和分摊金额的合理性问题。41天之后,“相互保”被监管紧急叫停,信美相互退出,蚂蚁金服将其改名为“相互宝”,从一款保险产品,改为了互助计划。疾病保障范围和年龄等,包括先加入后分摊的形式都没有变化。但是,管理费由10%下调到8%,分摊金额年度封顶188元。

    无论是相互宝还是水滴筹、轻松筹,初心都是为了让贫困的人可以有钱治病,在意外和疾病面前有所保障。相互宝和水滴筹背后反映了保险的需求,而大多数人选择加入互助是希望助人助己,而且加入互助的成本低。围绕互助也好众筹也罢的争议,同时也反映出我国保险形式的单一。

    2019年底,我国网络互助服务平台的实际分摊人数为1.5亿。虽然,目前互助市场不成熟,监管还在完善,用户粘度较低;但长远来看,如果有政策顶层支撑,有渠道保证流量,有触点转化客户,有技术分析数据,互助医疗还是有相当市场前景的。

    2.惠民保。 一直以来老年人群、带病群体吃药贵、住院贵的问题难以解决。伴随国家和地方医保局的陆续挂牌,并在人口老龄化加剧、医疗需求增加、国家医保基金赔付压力日益增等多重因素助推下,202035日,国务院正式发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》,明确了“到2030年,全面建成以基本医疗保障为主体,医疗救助为托底,补充医疗保障、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系”。有效改善老百姓“治病难、治病贵、住院贵、吃药贵、因病返贫”的民生问题,由各地政府主导,联合保险公司和第三方运营平台,搭建地区性的惠民医保方案,分层次解决民生的医疗问题。

截止202012月,全国陆续有43个城市形成惠民保落地,参保人数超2,000万,累计保费超10个亿。惠民保可以说是2020年末医疗险最耀眼的明星,彻底火爆了一把。相对其他医疗险是在红海中保健康的人、年轻的人,惠民保最“惠民”的就是进入蓝海,不限年龄,有病也能投保无健康告知和等待期

当然,在目前的价格水平和核保规则下,惠民保持续经营难度很大,如何可持续发展会是一个挑战,百万医疗尚且有赔穿的风险,何况几十块的惠民保。近几年可能形成“基本社保+惠民保+百万医疗”的格局。    

3.团险。从医疗险的角度,法国,美加等很多发达国家的商业医疗险发展多年后都以团险形式为主,那团体百万医疗是否在未来会有很大的想象空间?发达国家经历了那么多年,最后留下了今天的险种和形态,对我们有着重要的借鉴意义。

    4.长期医疗。随着新的健康管理办法,对可调费长期医疗的放开,医疗险进入了一个新纪元。可以基本判断出:短期内,长期医疗险不会全面取代短期险,大部分公司会同步运营两个产品线:短险和长险,是产品线上的丰富,用户有分层。但长远来看,不保证续保是医疗险的一大痛点,谁在这方面做的更好,谁就更能赢得客户;如果长期险目前的一些风险得到有效的控制且有了较好的市场口碑,百万医疗长期化会是一个未来趋势。

    四、“百万医疗”的赋能支持

   1. 科技赋能。凭借强大的科技能力精准定价,通过科学的数理模型建立多因素定价体系,对客户风险精细化分群,千人千面风险管理,积累根据客户风险情况对保费涨幅灵活区分的能力,可满足不同客户群体的需求和承受力。采用大数据等新技术提升风险管理水平,积极发挥健康保险费率调节机制对医疗费用和风险管控的作用。
    2.
数据共享。保险公司参与普惠险最大获益点就是拥有大量极具价值的医保数据,大量细致的数据,无论是承保端,理赔端的风控,还是新产品研发,都起到直接的帮助作用。

与医疗机构合作和建立生态体系,帮助针对特定疾病和特定人群进行产品创新,从医疗医药大数据角度控制赔付,提升保障履约能力和效率,有利于提升智能运营管理能力和风险管控能力,扩展了健康保险的可保范围,使更多原本无法承保的消费者享受到优质的健康管理服务和健康保障。

    3.依托第三方平台。第三方平台公司的参与将成为连接医疗资源的关键,提高保险的可触及性、扩大保险的覆盖面。第三方平台公司拥有大量的高活跃度、高粘性的用户,特别是在下沉民生市场上有巨大的影响力,在第三方平台上是用户规模化通向良性商业运作的重要路径。

4.专业化经营。健康保险具有服务链条长、专业要求高等特点,与寿险、意外险、财险等其它险种在产品费率厘定、风险管控、业务管理方式等方面存在明显差别,专业化经营是商业健康保险持续稳健发展的必然要求,也是国际市场通行做法和发展趋势。2019121日起正式施行《健康保险管理办法》突出强调专业化经营理念。目前,行业内经营商业健康保险业务的组织模式多为附加于寿险、财险的“兼业”组织管理模式。从行业发展现状看,我国健康保险行业经过长期发展,健康保险业务规模已逐步与寿险、财险形成鼎足之势,全面推进健康保险专业化发展已经具备良好的条件。

通过科技赋能、数据共享、依托第三方平台,提升服务,实行差异化竞争,做好专业化经营,在医疗险充满可能性的下一个五年,十年中赢得先机。下一代国民医疗险的目标仍然会是让中国人“老有所养,老有所医”,活的更有保障,更有尊严。如何做到这一点,如何可持续的做到这一点,应该是我们这一代保险从业人员共同的目标与追求。未来在银保监会及保险业协会的指导下,同仁们携手朝着这一目标前进,开启医疗保险发展新的篇章。