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正常索赔或是保险诈骗? ——从《保险法》及保险原理浅析南京航班延误险一案
作者: 来源: 日期:2020/07/01

 

(中国人寿财险重庆市分公司 王菡)

 

近期李某以购买理财产品的名义,从亲戚朋友那里取得身份证和银行卡,利用网上获取的天气信息有选择地购买机票及航空延误险,在没有实际乘坐飞机的情况下,向保险公司索赔达300多万元,保险公司报案后,被南京警方采取刑事强制措施一事,在网上引起了广泛关注和热议,网友中还包括一些专业律师认为李某不构成犯罪,不应该对其进行抓捕。

李某的行为属于保险合同约定的正常索赔,还是涉嫌保险诈骗?作为长期从事理赔工作的保险从业人员,笔者认为,应当从《保险法》及保险原理出发,对本案进行解读与分析,供大家探讨。

首先,我们来分析本案投保人对保险合同是否有合法的可保利益?即保险利益。

“保险利益”一词,译自英文“insurable interest,保险利益是保险合同的客体。我国《保险法》第12规定,保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时,对保险标的应当具有保险利益。保险利益的确立,主要有三个作用:一是与赌博从本质上划清了界限。二是防止道德风险的产生。如果没有任何保险利益投保,可能导致没有保险利益的人对保险标的采取不法行为的风险增加。三是限制保险补偿的程度。

根据新闻报道,李某以自己或亲朋好友的名义利用网上获取的天气信息有选择地购买的延误险,但是她并没有实际乘坐飞机。因此,即使保险合同约定的保险事故——飞机延误确实发生了,但并没有因此而给李某带来任何影响,比如耽误工作,出行不便以及由此给她带来心理上的焦虑。因此,由于李某并不以乘坐飞机为目的,在此基础上进行的投保,不符合保险标的要求,也不具有相应的保险利益。

网友群情激愤为李某喊冤,认为是保险公司输不起,应该愿赌服输,一些网友把保险合同理解成对赌协议,作为保险从业人员,笔者不敢苟同。保险行为是射幸行为,与赌博类似,即获得利益都依赖于偶然性因素。但在保险理论上,“无保险利益则无保险”。在保险实务中,是否具有保险利益,是保险区别赌博的根本特性。

 

其次,我们从保险的损失补偿原则来分析李某是否不当牟利。

损失补偿原则有两个含义:一是被保险只有遭受约定的保险事故所造成的损失,才能得到补偿。二是补偿的数额必须等于损投保人或被保险人不能因此以保险合同来牟利。如前文所述,飞机延误确实发生了,但并没有因此而给李某带来任何影响,比如耽误工作,出行不便以及因出行不便给她带来心理上的焦虑,故李某并没有遭受约定的保险事故所造成的损失,因此不应该得到保险公司的赔偿。

 

接着,我们来分析李某获得赔款是否符合保险合同即保险条款的约定。

某保险公司航班延误险条款中有关保险责任和责任免除内容:“被保险人乘坐保险单载明的航班发生下列情形的,保险人在保险单载明的保险金额范围内负责赔偿:(一)该航班晚于原定到达时间4小时(含)延误抵达原定目的地(起飞后未发生返航或备降)。(二)该航班被取消或起飞后发生返航、备降。”、“第五条被保险人非以乘客身份搭乘航班或因其自身原因未能搭乘保险单载明的航班,保险人不负责赔偿。”

上述保险条款已明确:保险责任是以被保险人在保险期间内将要乘机为生效条件的。同时,未乘坐航班,属于保险公司按照保险合同约定不承担保险赔偿责任的情形。李某从投保时就并未打算乘坐航班,事实上也并未乘坐航班,因此,属于保险公司按照保险合同约定不承担保险赔偿责任的情形。

 

最后,我们来分析李某是否涉嫌保险诈骗。

我国《刑法》第198规定,有下列情形之一,进行保险诈骗活动数额较大的构成犯罪:(一)投保人故意虚构保险标的,骗取保险金的;(二)投保人,被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度骗取保险金的;(三)投保人,被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故,骗取保险金的;(四)投保人,被保险人故意造成财产损失的保险事故,骗取保险金的;(五)投保人,受益人故意造成被保险人死亡,伤残或者疾病,骗取保险金的。

在航空延误险中,旅客因为延误所损失的时间以及后续经济损失才是保险法意义上的保险标的。在本案中航班晚点是事实不是李某虚构的,但是李某虚构了她要去旅行的事实,也有可能虚构了其他人要去旅行的事实,即虚构了飞机晚点给她带来损害这个事实。李某想完成理赔,但是其又不可能真实到机场办理相关手续,她只能伪造相关登机手续,南京市公安局部门2020612日的最新通报:李某多次伪造航班延误证明等材料李某获得300余万元的赔款,已达到数额较大的标准。因此,按照我国现行刑事法律的有关规定,笔者认为李某符合第一项的条件“故意虚构保险标的,骗取保险金”,涉嫌保险诈骗。

网上有律师称李某的300余万元的索赔所得,实际上是因为保险公司的理赔程序不严造成的,如果保险公司理赔部根据保险合同的约定严格进行审核,李某从一开始就不可能索赔成功,就不能达到“数额较大的标准”,认为李某的行为不能作为诈骗罪来处理。保险公司有错,这是典型的受害人有罪论,基于人类本能的认知偏差,是偏颇的、非理性的逻辑。

南京航班延误险一案保险公司的管理敲响了警钟,保险公司应该总结经验教训,进行深刻反思,如何在传统的管理模式上不断创新、改变,以适应新的市场环境。一是从承保端查找问题。产品研发部门及时修订航班延误保险条款,查漏补缺,使其更严谨、周密,更适应市场,达到双赢。二是从理赔环节查找问题。据南京市公安部门612日的最新通报:李某多次伪造航班延误证明等材料。笔者认为航班延误保险作为互联网保险产品,保险公司应该和相关平台的数据实时对接,抓取相关数据后由IT技术直接理赔,直接把赔款打到被保险人账户。为什么还需被保险人自己提供证明?还需要传统人力来理赔、来核定?理赔部门应该反思自身的理赔技术是否科学、理赔程序是否合理、理赔规则是否严谨。