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管理式医疗保险的业务构想与机制探究
作者:龙帆 来源: 重庆市保险学会 日期:2019/11/15

 

(本文原登载于《保险理论与实践》2019年第2期)

[  ]:管理式医疗保险是一种特殊的健康保险系统,旨在创造一种质量和成本控制相结合的管理运用模式,并没有完全统一的定义,仍处于一个发展中的概念。目前,我国健康保障制度的改革与发展仍面临诸多难点拐点,本文将结合美国的医疗保障体系——管理式医疗,探究健康保险制度的创新,着重探索发展管理式医疗保险的商业理论、机制与业务定位,对管理式医疗保险的特点重点进行研究,并提出强化健康保险意识、推动管理式医疗保险发展的相关建议,以供参考。

 [关键字]:管理式医疗  健康维护  机制探究

一、管理式医疗保险简介

(一)管理式医疗保险。也称管理式医疗,是一种特殊的健康保险系统,处于一个发展的概念,目前没有公认的定义。狭义的管理式医疗一般所指美国的医疗保险体系,其独特性在全球独树一帜,是四大医疗保健模式之一。管理式医疗是一种以市场经济为导向的医疗保险体制,这种机制促成了美国医疗服务的高水平、高增长与高成本,管理式医疗将医疗服务的所需资金与服务相结合成一套系统,通过与挑选的医疗服务提供者(医院、医生)达成协议,制定改善医疗服务质量和严格的医药审核制度,向加入系统的成员提供医疗诊治、预防保健、健康教育等一系列的卫生保健服务,其核心是通过医疗资源的整合来控制医疗费用,并让系统内的人员合理的使用医疗资源。从管理式医疗诞生以来,经过几十年的发展,管理式医疗在美国健康保险市场的份额一度超过了60%,是美国社会主要的保障体系之一。广义上的管理式医疗应该拥有更大的维度,而非单指美国的医疗服务与保险制度,它已经逐渐演变为一种适合于国情、民情的,符合社会阶段实际的医疗保障体系,其中需要涵盖基本医疗保障、补充医疗保障、健康保险、健康管理、健康维护与干预等多维度的功能。

 [1:美国的管理式医疗机制]

(二)健康维护组织简介。管理式医疗是一种市场化机制,其主体市场机构就是各类健康维护组织,起源于1929年美国得克萨斯州的一家医院以预付的形式为教师提供住院医疗服务,以此区别于传统的按服务收取费用的模式,健康维护组织在1990年以后逐渐发展成熟,并且日趋多样化。健康维护组织的重点在于医疗保险机构从游离于医患关系之外的被动赔付者转变为介入医患关系的“第三方”维护者,在支付机制、服务体系、网络建设、平台搭建等各方环节建立管理手段,加强了医患关系的市场调整。其典型的是健康维护计划(HMO)、优先服务计划(PPO)、定点服务计划(POS)等,按类型划分还有:开放型、封闭型、网络型、混合型等多种类型,但无论哪种类型,都设定有初级保健服务制度(“守门人”)与医疗费审核激励制度,其主旨是提供优质科学的医疗服务与建立费用控制机制,提高系统内人员的健康水平,以降低医疗保险损失率。经过不断的创新与发展,已经成为了集医疗服务系统、保险服务系统深度融合的医疗保险市场主体。

 

 

 

FFS:按服务项目收费(传统医疗保险)           HMO:健康维护计划组织

PPO:优先服务计划组织                         POS:定点服务计划组织

[2:美国的管理式医疗机构分布]

(三)我国的管理式医疗保险属于探索阶段。在保险布局卫生健康产业中,在参与体系建设中已有了大量实践,多家险企力求在卫生、健康与养老产业,自建平台、经营创新、险种创新、人才培养、科技运用等各方面均有着创新突破,管理式医疗模式初见端倪,但总的来看,仍处于学习探索阶段。管理式医疗的概念在中国知之甚少,无论是保险业还是卫生界,很多人还不了解管理式医疗的概念,在打通链接保险+健康+医疗产业链中,处于深入探索阶段。因中国医疗保险制度的独特性,照搬国外的体系肯定是不恰当的,但应该持有“他山之石可以攻玉”态度,建立特色的健康维护业务,创新的建设适合本国国情的管理式医疗保险体系,对于建立和谐社会,完善中国健康保障制度的发展具有十分重要的意义。本文将对建立管理式医疗暨健康维护业务的发展创新进行重点探究。

二、机制设想

将管理式医疗作为商业健康保险的发展方向,建立贴切国情的业务机制,从“基本医保+健康保险”的思路出发,结合健康维护组织的核心业务,推动保险机构、卫生机构共同开展融合治理,打造一种卫生保健补充的、具有链接作用的业务机制,这种机制既能提供卫生资源服务又能提供保险资讯服务,还能针对性的开展健康管理服务。

 

(一)商业理论的支撑:“健康存量+生命价值”。任何行业创新都需要有理论作为支撑,管理式医疗的理论支撑是在卫生经济学与保险学的基本原理之中。其中,健康存量法是卫生经济学的内容,生命价值法是保险学的内容,健康存量+生命价值理论就是管理式医疗的引导理论。

一是:“健康存量+生命价值主要推动管理式医疗运用在商业逻辑上变得清晰。健康管理的其自身属性决定了某个健康维护组织在咨询、指导与干预的积极性及客户的逆选择性,从而在卫生资源的利用、健康存量的提升、亚健康逆存量的减少、大病发生率的降低等各方面数据的有效改变,最终实现的是医疗保险、健康保险的损失率的降低,以此改善了健康存量,提高了生命价值。基于降低损失率的商业概念为中心,才是健康管理属性的商业出发点;健康存量+生命价值决定了管理式医疗的商业基础,从生命的经济价值与提升健康存量,再至提升生命的经济价值为原点,使得推动管理式医疗的市场化运用具备理论支撑点。二是:“健康存量+生命价值”链接保险资源与医疗资源的目的。核心在于将“被动的”赔付与服务者转变为“联动的”风险管理者,最终成为“主动的”健康维护者,这是产业的发展方向。无论是保险机构还是卫生机构,现其定位还是停留在“被动”的赔付服务与“被动”的医疗服务上,经过不断发展,已具备一定的主动功能与联动效力,但与“积极”“扩展”干预”“管控”的健康维护服务来看还有差距。从健康存量和生命价值出发,既满足生命价值法又能满足健康存量,目前市场还不具备这样的治理能力,需要有一种新的机制出现,来起到链接的作用。健康存量+生命价值理论为健康与保险的深度发展融合提供了支撑。

(二)管理式医疗保险的定位。笔者认为应定位为一篮子健康保险与协助就医服务,属于高端的健康保险产品。其最主要的特点是预付费机制与两端(医疗端和保险端)融合机制。

1.医保预付费机制代替按服务项目付费。管理式医疗最普遍的是健康维护组织代表客户选择医疗资源,并采取预先支付费用或医疗定金的机制,以保险系统提前支付并完全实现“先看病、再结算”。管理式医疗组织按照系统内的个体,采取按人头或病症等方式,预先支付医疗机构费用。全社会的参保人,采取预付费机制对于管理来看是很难实现的,但在某个小型的系统内,其管理较容易实现。在小型系统中,具备基本医保、商业健康保险、重疾医疗,在管理式医疗保险中,客户(被保险人)与HMO(投保人)进行了捆绑,客户或不再是医疗保险的受益人,其医保后的所有费用均采取管理式医疗机构作为受益人。管理式医疗与系统内医院达成协议,建立小系统中的预付费。

2.独立于医院与保险机构的服务链接系统,提升“医疗效果”。管理式医疗是不能全面替换现有的医疗保障体制的,只能在现有的医疗保障体制的基础上开展个性化与专业化的提升,在保险服务与医院服务的条链中,由管理式医疗机构进行服务,或者由其牵头,协同医院与保险公司为系统内的群体开展针对性的服务。这种链接的服务系统可以链接很多服务,如医疗端,在救助、问诊、预约、药品、陪诊、陪护、关怀等都可以由管理式医疗提供服务;如保险端,在选择保险公司、与保险公司开展风险管控、赔付等由管理式医疗机构提供协助;并且还提供在系统内的健康管理服务,以达到个性化的保险、适当性的就医、科学化的健管等目的。

   

3.市场定位。鉴于目前情况,笔者认为进行试点探索的暂只能实现较为成熟的某个系统内,即B端市场,客户暂定义为类似于企业年金的员工福利计划。将特色的管理式医疗的市场定位在优质、个性、科学的员工医疗福利计划,笔者认为是较为恰当的。市场肯定是存在的,而且十分庞大,且管理式医疗只要能满足三项空间的服务,就可以实现其市场化,一是工作单位就医、二是社区居住地就医、三是除单位社区外的急诊就医。实现对系统内的健康维护、预付费管理、协助诊断、推荐医生、定制化医疗与保险服务。

(三)健康维护业务的设想。美国的健康维护业务是建立在完全市场化的体制上的,我国的医疗保险体系是国家基本医疗保险、大病医疗保险,补充健康保险组成的,是半市场化的。所以打造健康维护组织要按半市场化的思路去思考。或将健康维护业务纳入到现已有的健康保险公司中去,建立一种新型业务,即能提供健保的服务,又能拥有与医院签约合法权利的健康维护业务,以整合两大资源为中心,建立精准医疗、适当医疗的管理医疗的水平,牵头风险管理的介入,化解保险与医疗的矛盾,减少医患之间的信息不对称。它应该拥有两项牌照与三大主要业务。

1.牌照的设想。以法规的形式确保两项业务。一是:包含一揽子健康保险的保险牌照,受保险主管部门指导,从事健康保险的中介业务或代理健康保险,更或能向保险公司推荐业务,代表客户向保险公司投保一揽子健康保险。二是:健康维护牌照,受卫生主管部门指导,可拥有全科医生或部分行医资格,经营管理式医疗,其主要特点是与医院签约,代表客户向签约医院预付费,并为系统内的客户提供健康管理服务等。

2.主要业务的设想。应拥有三大业务类型。一是:匹配卫生资源,暨健康维护业务,向客户收取健康维护费,并向医院预先支付医疗费用。这是预付费业务形式,也是HMO最核心的业务,健康维护费是客户加入系统的唯一费用,除此之外无需缴纳额外保险费与医疗费(保险外自付费用除外)。在客户端(参保人),健康维护费包含了基本医疗保险以外的商业健康保险、重大疾病保险、住院补助,及医疗协助、病例管理、药品福利与健康管理相关业务的费用。在医疗端,采用人头或病症的形式,管理式医疗组织按照系统内的个体,完全实现系统内的“先看病再结算”。此业务模式,在设计、定价、监管、自律等各方面都需要深入的研究,其机制来源于HMOPPO等付费机制。二是:匹配保险资源,暨保险中介业务,收取客户保费。这与普通的保险中介机构业务类似,但不同的是此健康维护组织只能开展健康保险、护理保险、意外伤害医疗保险等与卫生医疗相关的保险业务,其主旨业务也不是代理保险,而是为其客户匹配医疗资源与保险资源,将两大资源集成。笔者试想加入健康维护组织的费用应该要高于保险费,且与传统中介业务最不相同的是:从简单的风险服务提供商变为主动的风险维护方,在此业务中,客户已缴纳保险费与健康维护费,在相关医院诊断疾病不需要再支付费用,故保险受益人或不应是客户本人,而是健康维护组织。三是:匹配健康资源,暨健康管理业务,对系统内客户的健康进行管理。这是健康维护组织能做到健康维护功能的关键,也是健康管理商业理论的基础,降低系统内的医疗费用与就医频率,无疑对健康维护组织的收入与人力资本投入有着积极的优化作用,做好系统内健康的管理,提升群体的健康水平,养成健康的生活习惯,也是健康维护组织的工作目标,健康管理的作用对于个群体、医疗机构、保险公司、健康维护组织等各方都是多赢的。

三、特点探究

管理式医疗其建立宗旨应该在医疗保障的大格局下,成为个性化、定制化的保险+医疗服务机制,其特点在于建立了风险与医疗两项治理的协同与激励机制。

(一)风险治理的深度介入,管理式医疗机构与保险机构协同开展风险治理。风险的治理是一个复杂的系统工程,是针对不同类型、不同规模、不同概率的风险,采取相应的对策、措施或方法,使风险损失生产生活的影响降低到最小程度。疾病的风险治理需要管理式医疗积极介入,这也是管理式医疗重要的社会功能,它与风险的管理机构暨保险公司捆绑在一起,或者由保险机构投资设立成医疗风险控制的专业管理机构,这是基于其自身属性决定了风险管理中的干预的积极性与能动性,特别是其建立的一套保费与医疗费的激励机制,使之保险与医疗风险的强化介入,保险公司与管理式医疗机构对于风险损失一项将严于重视,倒逼医院端提高医疗的适当性、科学性与积极性,管理式医疗无疑是将风险治理的领域进行了加强。美国的管理式医疗其最重要的是扮演了主动的“健康维护”这一角色,医疗机构受到了健康维护组织的某些管理制约,在共同诊断、守门人诊断与住院手术等需要与健康维护组织协同开展;而在中国是否植入此方式有待论证与实践,但无论中国本土化管理式医疗如何发展,风险治理的协同能力一定是保险机构与管理式医疗机构需要联动和加强的。

(二)建立激励与“守门人”制度,管理式医疗机构与卫生机构共同开展医疗治理。针对医疗市场的激励与“守门人”制度,是管理式医疗的改革目标,也是管理式医疗机构最显著最直接的特点,此两项制度是控制医疗费用的不合理上涨和为居民提供方便、科学、合理的医疗制度。在美国,是由健康维护组织建立全科医生“守门人”,再向签约的医院建立病例审查、诊断审查等系列介入,达到协同开展医疗治理的目的;全科医生“守门人”制度是发达的医疗体系中最重要的关键点,是普遍存在的制度,这样一种安排避免了大小病过于集中,从而促使医疗资源得到有效的配置和科学的利用。在中国这种制度发展较缓慢,其需要改革、发展与实践的地方有很多,但其核心问题是医疗资源的购买方没有形成一套制约与发展“守门人”的机制,如果说全科医生、社区医生的建设是“守门人制度”的基础面,则医疗资源的购买方对违反“守门人”制度的管理方法是“守门人”制度的核心面。

(三)助力医疗资源市场化良性发展,推动卫生医疗“市场经济”的建设。我国的医疗资源是高度集中与非市场化的,竞争失效在医疗中经常产生,其中最典型的是过度竞争与垄断竞争,带来了“不良的市场化”,公立医院改革问题与民营医院改革问题成为两头的矛盾问题,大医院垄断医疗资源问题与医疗资源过度集中与浪费问题成为对立的矛盾问题,普通疾病的“温饱”到大病重疾的“小康”是保障能力亟待提档的问题,适当性合理化分级就医与医药滥用问题成为对立问题等,医疗行业经过不断发展改革,由现在计划经济逐步转变为未来的市场经济是一个发展趋势。管理式医疗在推动医疗市场化良性发展有积极的助推作用,首先在C端(个体)整合为B端(系统内群体)市场,增加系统内的B端业务掌握医疗资源的能力,通过管理式医疗机构的介入,达到系统内精准医疗与个性化的保健目的;其次改善“柠檬市场”,暨医疗市场与保险市场的的信息不对称问题,两大领域长期是信息不完全对称的市场,特别是保险,无论卫生的预期如何提高,从每个被保险人收取的保费必须能补偿被保险人的平均支出等费用;管理式医疗推动信息对称问题的解决,其本质是医疗市场化改革所推动的,信息披露在市场化选择中进行了加强,管理式医疗机构与其系统内的客户成为利益的捆绑,其个群体的健康好坏关系医疗费用与保险费用的增减损失

四、相关建议

管理式医疗是一种新型的健康保险系统,和传统医疗保险和医疗服务方式有着显著的不同,推动管理式医疗的发展,对完善健康保障体系、扩宽风险管理功能、提高医疗质量水平、建设和谐社会有着积极的作用。

(一)建立健康保险的大格局思维,普及广义的管理式医疗概念,推动“全民医保”的“温饱”到“全民健康”的“小康”,再到“共同富裕”的设想。笔者认为,一是:全民医保只是社会医疗保障体系的“2.0工程”,在中国这个人口多、地域广、差异大的国家实现了全民医保无疑是伟大的成就;在“2.0”时代,健康保障与补充保险,大病保险与重疾保险,护理保险等体系还有待完善,虽然满足了基本医疗保险的全覆盖,但包基本的方式仅在医疗保险这一领域实现了温饱,在这个阶段,人人“能看病”,但并不一定是人人“安心无忧、精神舒适”的去看病,患了病,不但身体痛苦,心理与经济仍然会痛苦。二是:推动“全民健康”的发展,在维度与广度上都超过了“全民医保”,是医疗保障体系的“3.0工程”,此阶段将在建立国家医疗保险的基础上,在健康保险的各险种、各领域都有所突破,特别是风险介入的风险保障功能将加强,医疗保险体系的“3.0”时代是个性化、定制化、精准化的时代,“全民健康”也是未来健康保险的快速发展期。三是:未来“健康中国”建设的全面发展,在这个时代,保险和医疗的重要性仅仅排第二位,而对健康的管理与促进变成了第一位,笔者认为此阶段为医疗保险系统的“4.0”阶段,也是未来医疗保险与健康保障的高级阶段,管理式医疗将得以全面繁荣。

[6:对健康保障体系建设的阶段猜想]

 

(二)管理式医疗系统属于新兴业务类型。政策层面,建议研究制定健康维护组织管理办法,建立为特定地区参保人群提供全面医疗服务的制度,在医疗保险与卫生资源中探索出一条既能满足现医保政策,又能丰富健康保险市场,且能提升卫生资源利用效率的体制。管理式医疗是医疗保障服务的高级形态,其突破口就是优化和强化补充医疗保险的模式,在现医保政策+补充医疗保险的保险体系基础上,在可控制的政策层面进行试点。一是:鼓励保险系统开展试点。能符合各保险公司大健康、大养老战略,在大健康大养老方面,保险公司具有先天的优势,并已经积累丰富的经验,应积极鼓励有条件的开展管理式医疗的尝试与机构产品试点;二是:吸引外资试点。我国的保险代理制度就是以寿险试点的方式,从美国传入国内,以此带来了保险营销的革命,同为舶来之品,管理式医疗的本质与业务核心是可以拿来的,但基于国内尚未成熟且过于集中的医疗市场与有待完善的医疗保障体制的局限,国际性健康组织的进入是待观望的。

(三)把握主要特点、整合产学研资源,审慎开展探索与创新。管理式医疗具备如下特色:保险与医疗成为利益共同体,“预付费”与“守门人”是管理式医疗的标志性机制,集成医疗服务与保险的所需资金,管理与维护健康风险,降低医疗费用,提升医疗治理能力,提高国民的健康水平。怎样开展管理式医疗,需要积极的探索与尝试,既不能照搬照抄也不能停滞不前,建议以开展健康保障制度建设为契机,开展管理式医疗的积极探索,整合产学研资源,在现有理论基础上,开展涉管理式医疗的交流,重点探讨理论、政策、产业链、保医融合等重点领域与环节问题。管理式医疗的开展一定是审慎和超前的,以前不具备开展管理式医疗的条件,但在医保实现100%全覆盖,健康保险功能不断加强后,发展贴切国情的管理式医疗是极佳的选择,将极大促进社会秩序和经济生活的发展进步,也是医疗保障体系发展到高级阶段的产物之一。

参考文献:

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[2]胡爱平 王明叶.管理式医疗-美国的医疗服务与医疗保险[M].高等教育出版社

[3]卓志.健康保险学[M].中国财经出版传媒集团 中国财政经济出版社

[4]张涛 袁伦渠.“管理式医疗”机制:美国经验与我国借鉴[J].河南社会科学

[5]龙帆.健康存量+生命价值的融合关联与启示[J].保险职业学院学报