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商业医疗费用险的发展趋势与建议
作者:刘萌 来源:安诚财险重庆分公司 日期:2019/02/21

 

 

《“健康中国”2030》将全民健康提升到国家战略层面,其中再次阐述“健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系”,这是 “新医改”首次提出“社保为主、商保为辅的多层次医疗保障体系”概念后的再次强调。健康保险需求巨大,是保险行业发展的重要方向。在健康保险市场重,特别是商业医疗费用保险在近三年取得了爆发式发展,典型代表既有政策性的个人税收优惠型健康保险,也有纯商业性质的“百万医疗”等,基本解决了过去没有好的商业医疗费用险产品的问题,初步实现了“社保为主、商保为辅的多层次医疗保障体系”。本文将从商业医疗费用险的趋势分析进行重点阐述,以就医疗费用险的发展做出相关建议。

一、商业医疗费用险是健康保险的重要组成部分

一般而言,我国健康保险分为疾病保险、医疗保险、护理保险、失能保险四大类,从目前的市场来看,前面两者发展得较为迅速,后面两者缺少全面实时性的推广。其中疾病保险主要是重大疾病保险为代表,医疗保险则以医疗费用保险为主要代表。

相比保障范围较小、保费相对高昂的重大疾病保险来说,医疗费用保险有保障范围更宽的特点,一般来说住院即可报销,无须达到非常严重疾病的程度,具有保费更加低廉的优势,更受广大的百姓喜爱。事实上,从各保险公司公开披露的理赔数据来看,医疗费用保险的理赔件数,一般来说都在人身保险理赔件数的占比中超过了90%的比例,其普及程度和重要程度可见一斑。另外与确诊(包括达到一定状态)即赔、只需要考虑发生率的重大疾病保险相比,医疗费用保险的运营环节更多,除了发生率以外,费用发生额更是直接影响赔付状况,因此运营要求也更高,需要更加专业的经营。在现有的市场上,商业医疗费用保险是商业健康保险的重要组成部分,其发展情况很大程度上影响着和代表了商业健康险的发展。

二、商业医疗费用险市场需求巨大,相关政策空前利好

(一)市场需求方面

1.个人医疗费用负担依然较重,医疗费用险市场潜力大。根据《健康中国2030》个人卫生支出占卫生总费用的比重在 2015年为29.3% ;另据有关机构的调研报告,我国39.7%的医疗费用由个人支出。这两个数据大致上反馈出在医疗费用支出上,个人负担依然很重,另一方面则说明医疗费用保险(包括社会医疗保险——指基本医疗保险和城乡居民大病保险、城镇职工大额医保等补充保险,商业医疗保险,及其他保障)的市场需求任然很大。

2.社会医疗保险全民参保布局完成,进一步提档的空间较小。一是:社会医疗保险已实现全民覆盖。根据政府报告,我国在2011年底左右就完成了基本医疗保险全民覆盖,习总书记在2018年新年贺词中也提到“基本医疗保险已经覆盖13.5亿人”(注,国家统计局公布2017年全国人口总数为13.9亿人,按此比例计算基本医保参保率超过97%)。同时在2015年完成了城乡居民大病保险全覆盖。基本医疗保险其补充保险——职工大额医保和居民大病保险(以下统一简称“社会医疗保险”)全民覆盖已然基本完成。二是:社保双降措施的全面实施。为了降低企业负担、提高居民收入,社会保险在2016年实施了“降低缴费比例”和“降低缴费基数”的双降措施,虽然目前对医保的涉及还较少,但通过大幅增加医保保费收入来提升医保待遇是不现实的。三是:社会医疗保险实际报销比例超过50%。截至目前,社会医疗保险实际报销比例,即占总医疗费用的比例,据相关部门统计,大致上已经达到了60%左右。

综上,如希望社会医疗保险进一步提高报销比例,短期来看是不太可能的。从《“健康中国2030”规划纲要》对个人卫生支出占卫生总费用的比重从 2015年的29.3% 2030年降到25%左右的要求,也能侧面看出社会医疗保险短期内不会有太大的发展。

3.老龄化趋势和经济发展将导致医疗费用继续快速增长。众所周知,老年人是医疗费用支出的大户,据人社部说 “65%左右的医保开支是由25%的退休人员产生的”。随着我国老龄化的加剧,医疗费用继续快速增长将成为必然。加之我国经济仍处于较好的发展态势,这个也将很大程度助推医疗费用的继续增长。

4.商业健康险在我国卫生费用支出中占比极小。根据中保协编著的《2016年中国健康保险发展年报》:“2015年健康保险业务赔款和给付约762.97亿元,占卫生费用支出的1.88%”;另外有相关报告提到2012年占比是1.3%。可以很明显的看出目前商业健康险在医疗保障体系的占比极小,几乎可以忽略不计。医疗费用保障市场需求巨大且还将继续增长、社会医疗保险已然尽力、商业健康保险稍有作为,就是我国现在的医保市场现状。可以说对于商业医疗费用险来说仍然存在着巨大的市场空间。

(二)商业医疗费用险相关政策空前利好

1.宏观政策持续利好。一是:《新医改》将商业健康险明确定位为“医疗保障体系的补充部分”。20093月,《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发 [2009]6号)发布(即《新医改》),里面对于商业健康险有非常明确的阐述:“(六)加快建设医疗保障体系。加快建立和完善以基本医疗保障为主体,其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充,覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。”二是:《健康中国2030》再次强调商业健康险的补充定位并提出具体的时间要求。《“健康中国2030”规划纲要》再次强调了商业健康险的补充定位:“健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。”,并且明确提出了时间要求:“到2030年,全民医保体系成熟定型”“到2030年,现代商业健康保险服务业进一步发展,商业健康保险赔付支出占卫生总费用比重显著提高。”(注:《纲要》要求个人卫生支出占卫生总费用的比重从 2015年的29.3% 2030年降到25%左右)。

以上两个政策可以说是最重要的和核心的政策文件,均由中共中央、国务院发布,对商业健康险的定位可谓是至关重要,可见党和政府对商业健康险的发展寄予厚望。而作为其重要组成的部分商业医疗费用险而言,则是最直接的享受到了这两大政策的利好。保险监管部门也提出“保险姓保”的工作要求也将促进商业医疗费用险的发展。从2016年起,保险监管部门多次提出“保险姓保”的工作要求,要求保险公司“保障为主、投资为辅”,做好本职工作,不要本末倒置。商业医疗费用险作为典型的保障型产品,势必也将得到更好的发展。

2.具体政策推动积极。宏观政策利好,落地还需要具体的政策措施来推动,目前来看积极发展商业医疗费用险在具体政策方面的推动也是相当积极的,主要也有三个方面。一是:城乡居民大病保险全面实施。2015年城乡居民大病保险全面实施,不光是提升了商业保险公司的保费规模,更是从机制体制上实现了商业保险公司与社会医疗保险的有机衔接,从实质至少解决了“医院管控、医疗数据、运营人才”这几个一直以来困扰保险公司发展商业医疗险的核心问题。为商业保险公司发展商业医疗险打好了非常坚实的基础。二是:个人税收优惠型健康保险全面开展。20163月,个人税收优惠型健康保险正式试点,201771日实施全面推广。允许“带病投保”“保障社保外”“保证续保”等特点,较充分满足了百姓的医保痛点。“个人税优健康险”不光是制定了新的产品模式,更是对商业医疗险的经营提出了更高的要求,很大程度上为今后商业医疗费用险的发展,指明了方向。甚至可以说后面“百万医疗”的诞生,很大程度上就是模仿了个人税优健康险。三是:各地医保政策的配套支持逐步完善。具体到各地来看,还有“职工医保个人账户余额购买商业健康险和意外险”等落地政策,上海、深圳、重庆、沈阳等城市在这方面具备一定的代表性。前面两大落地政策,夯实了基础,指明了方向,结合第一部分的宏观利好政策来看,不得不说政府在商业健康险——尤其是商业医疗费用险的发展方面,既有顶层设计,又有具体措施,可谓是面面俱到、空前利好。

三、发展建议

(一)商业医疗险产品与社会医疗保险融合发展的建议

1.产品上与医保产品紧密衔接、互为补充。产品是商业医疗费用险的基础和核心,这个务必要紧密的结合和依靠当地医保政策,在设计上应该至少要涵盖以下几点:(1)一定要考虑当地经济、健康、医疗、医保等具体情况进行区域化设计。(2)在报销范围上务必要覆盖医保目录外,才能起到显著的补充功能。(3)在费率设定上充分考虑职工医保和居民医保的差异性(注:已有弘康人寿等公司在这方面进行尝试,但还未成为主流)。(4)在承保方面尽量简化,可以考虑充分借助已有的医保数据进行主动核保免去客户的健康告知——如沈阳地区已经实现此方式,最终逐步实现到无健康限制、缴费即承保的社保方式为最佳——如深圳已实现此方式。(5)在续保条件上最好能放宽到与社会医保一致,即不应理赔而影响个人续保和终身续保。(6)在理赔方面尽可能的实现一站式结算,免去客户理赔手续——可考虑借助医保平台实现。(7)在保额上与医保保额相适应,原则上以非医保报销占比和医保报销占比为比例即可即,对于医保保额偏低者可以适当增加。(8)充分利用职工医保个人账户购买商业医疗险的政策,盘活个人账户余额——我国多地均已实施此政策,其中重庆、深圳、上海、沈阳等地具有一定的代表性。

2.推广上结合医保已有的宣传平台。事实上,如何解决群众医疗费用个人承担比例过高的问题,也是社会医保部门一直头疼的问题,若商业医疗费用险能够解决这一难题,特别是通过职工医保个人账户余额购买商业健康险这一方式来解决,相信社保部门有兴趣有动力进行宣传推动,甚至可以使用一定的行政手段,这毫无疑问比保险公司自己吆喝要好得多。

3.风控上借助医保已有的风控措施。医保已有的风控措施其实比商保更加有力,直接借助就能达到不错的风控效果,例如:一是:借助医保的总额控制和自费比指标,能够将自费的赔款总额控制在一定范围内。二是:借助医保对医疗机构事中管控机制,将不合规医疗开支控制在一定程度内。三是:借助医保大数据,及时发现“带病投保”行为。

4.服务上共享医保已有的服务平台。事实上,除了风控措施更好而已,医保的服务很多时候也是优于商保的,最典型的莫过于理赔时一站式直接结算。若商保也能借助医保平台实现这一功能,将大大的省去客户的理赔手续,很大程度上解决“理赔难”问题。

   (二)商业医疗险运营上进一步创新发展的建议

1.健康管理服务。按照目前主流的健康因素影响理论,行为和生活方式因素占50%,环境因素占20%,生物学(遗传)因素占20%,医疗因素占10%,不难看出从医疗入手改善人的健康实际上是效率最低也是最不经济的方法。而通过有效培养参保人健康生活习惯,降低发病几率或延迟发病时间,实施临床治疗前、后的健康管理,达到提高参保人身体健康、降低医疗费用支出,才是最为经济和有效的方法,也是保险机构最有效的事前风险管控手段。而且在《“健康中国”2030》中,也明确提出了“非医疗健康干预”的理念和要求降低“慢性病过早死亡率”的要求等,实质上也是健康管理的一种说法。目前社会医疗保险受限于《社保法》无法直接开展公共卫生服务,因此商业保险公司就应当也应该来推动健康管理服务,通过此方法实现更佳的客户服务、达到更好的风险管控。

2.资金担保服务。目前医院为了规避自身的财务风险,大多采用住院费押金制度,患者需提前预付住院费用,而医保和商保报销均在住院结算后进行,这一机制事实上造成了病人的经济负担,特别是长期、重症病人负担尤其严重。参保人购买了个人账户商业险后,医院也可以通过医保系统查询到该参保人是否购买商业保险(在政策允许的前提下),而且按之前的产品设定,参保人个人承担是有限的,医院可以只预先收取这一部分的费用,甚至是保险公司对这部分费用也进行信用担保,最后结算时再进行各自支付,这样能充分发挥保险公司的金融职能,最大程度的降低客户的经济负担。

3.开发医疗费用智能审核系统。医疗费用智能审核,一直是医疗费用险事中管控的重要措施。目前很多医保经办机构和保险公司均在开发或完善自己的智能审核系统,若保险公司能在该领域取得重大优势,毫无疑问将成为其经营医疗费用险的核心竞争力,甚至将此系统出售给其他机构也能成为重要的盈利方式。

4.定制特殊人群的医疗保障。针对传统商业医疗费用险往往不予承保的贫困人群和高风险人群等特殊人群的医疗保障,可以通过政府购买服务等方式定制专门的商业险产品来实现。事实上,例如我市就针对贫困人员提供了“精准脱贫保”和“惠民济困保”等由政府主导并承担保费的商业医疗保险。

(三)经营公司走区域化、专业化发展的建议

目前我国保险公司多采用产品统一设计、运营统一管理的大集中模式,以便实现标准化、集约化,达到降低成本的目的,但这一管理模式很明显和商业医疗险应与当地社保结合进行区域化产品设计和运营管理的思路并不相符,事实上从城乡居民大病保险这几年的运营情况来看,这一情况也一定程度上得到了体现。

保险公司可以针对商业医疗险项目,在管理体制上进行改革,最大程度的放权给当地机构,在管理制度、人才队伍、财务权限等多方面进行支持。条件成熟的地方,可以考虑成立当地的、专门的商业医疗险公司,既可以承办政府的城乡居民大病保险等业务,也可以更加专注的、专业的拓展商业医疗险领域业务,实现专业化经营。