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重庆市职工医保个人账户购买商业健康险产品与运营研究
作者: 马刚 鲁兵 刘萌 易俐娟 叶伶利 来源:(安诚保险重庆分公司 ) 日期:2019/01/18

 

 

2014年重庆市发布了《重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局关于城镇职工基本医疗保险个人账户使用范围的通知》,允许参保人为自己购买商业健康险和意外险。该政策从2015年实施以来,已有17家公司的44个产品上市销售,取得了一定的成绩,但从目前来看在商业健康险尤其是医疗费用险方面仍存在较大的完善空间。如何保持与时俱进,更好的为百姓减负、为政府分忧、为保险公司谋利,值得深入思考和探索,本文将从商业健康险尤其是医疗费用险的产品开发和运营方案两方面来讨论这一课题。

一、背景简介

(一)商业医疗费用险政策利好、市场巨大,亟待快速、优质发展

1. 商业医疗费用险相关政策持续利好,为其快速发展营造了非常良好的政策环境

1)宏观政策重大利好

20093月,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》发布(即《新医改》),对商业健康险有非常明确的阐述:“(六)加快建设医疗保障体系。加快建立和完善以基本医疗保障为主体,其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充,覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。”《健康中国2030》再次强调商业健康险的补充定位并提出具体的时间要求,201610月,中共中央、国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》,再次强调了商业健康险的补充定位,“健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系”。并且明确提出了时间要求:“到2030年,全民医保体系成熟定型。”“到2030年,现代商业健康保险服务业进一步发展,商业健康保险赔付支出占卫生总费用比重显著提高。”(注:《纲要》要求个人卫生支出占卫生总费用的比重从 2015年的29.3% 2030年降到25%左右)。

2)具体政策推动积极

宏观政策利好,落地还需要具体的政策措施来推动,目前来看积极发展商业医疗费用险在具体政策方面的推动也是相当积极的,主要也有以下三个:

首先是城乡居民大病保险全面实施:2015年城乡居民大病保险全面实施,不光是提升了商业保险公司的保费规模,更是从机制体制上实现了商业保险公司与社会医疗保险的有机衔接,从实质至少解决了“医院管控、医疗数据、运营人才”这几个一直以来困扰保险公司发展商业医疗险的核心问题。可以毫不夸张的说为商业保险公司发展商业医疗险打好了非常坚实的基础。其次是个人税收优惠型健康保险全面开展:20163月,个人税收优惠型健康保险正式试点,201771日实施全面推广。允许“带病投保”、“保障社保外”、“保证续保”等特点均是完美的满足了百姓的医保痛点。“个人税优健康险”不光是制定了新的产品模式,更是对商业医疗险的经营提出了更高的要求,很大程度上为今后商业医疗费用险的发展,指明了方向。最后是各地医保政策的配套支持:具体到各地来看,还有“职工医保个人账户余额购买商业健康险和意外险”等落地政策,上海、深圳、重庆、深圳等城市在这方面具备一定的代表性。

2. 商业医疗费用险市场需求巨大、反应良好,为其快速发展提供了绝佳的市场机遇

1)我国医疗险市场需求依然巨大

根据《健康中国2030》个人卫生支出占卫生总费用的比重在 2015年为29.3% ;另据有关机构的调研报告,我国39.7%的医疗费用由个人支出。这两个数据大致上反馈出在医疗费用支出上,个人负担依然很重,另一方面则说明医疗费用险(包括社会医疗保险和商业医疗保险,及其他保障)的市场需求任然很大。第三是我国老龄化程度正在快速加剧,而且老年人又是医疗费用支出的大户,根据人社部的说法是“65%左右的医保开支是由25%的退休人员产生的”(注:人社部的数据应当不包括新农合)。随着我国老龄化的加剧,医疗费用继续快速增长将成为必然——这个是刚需,和抑制医疗费用过长增长并不矛盾。加之我国经济仍处于较好的发展态势,这个也将很大程度助推医疗费用的继续增长。

2)社会医疗保险待遇基本已到天花板,上升空间很小

根据政府报告,我国在2011年底左右就完成了基本医疗保险全民覆盖,习总书记在2018年新年贺词中也提到“基本医疗保险已经覆盖13.5亿人”(注,国家统计局公布2017年全国人口总数为13.9亿人,按此比例计算参保率超过97%)。同时在2015年完成了城乡居民大病保险全覆盖。因此社会医疗保险其补充保险——即职工大额医保和居民大病保险(为方便理解,以后均统一称为社会医疗保险,但要明确的是在国家层面来说,社会医疗保险原则上只是指基本医疗保险)全民覆盖已然基本完成(注:职工大额医保存在地区差异,但总体来说职工医保待遇好于居民医保,所以可以认为职工大额医保也实现了全民覆盖)。

而且为了降低企业负担、提高居民收入,社会保险在2016年实施了“降低缴费比例”和“降低缴费基数”的双降措施,虽然目前对医保的涉及还较少,但结合在职退休比一直在下降的趋势来看,不能得出想通过大幅度增加医保保费收入来提升医保待遇显然是不太现实的结论了。截至目前,社会医疗保险实际报销比例,即占总医疗费用的支出,大致上已经达到了60%左右——不同报告有不同看法,但大致上是这个比例。

综上来看,社会医疗保险布局基本完成,进一步提高待遇的空间较小,指望社会医疗保险及其补充保险进一步提高报销比例,短期来看是不太可能了。事实上,从《“健康中国2030”规划纲要》对个人卫生支出占卫生总费用的比重从 2015年的29.3% 2030年降到25%左右的要求,也能侧面看出社会医疗保险短期内不会有太大的发展。

3)商业健康险在我国卫生费用支出中占比极小

根据中保协编著的《2016年中国健康保险发展年报》:“2015年健康保险业务赔款和给付约762.97亿元,占卫生费用支出的1.88%”;另外有相关报告提到2012年占比是1.3%。一句话,目前商业健康险在医疗保障体系的占比极小,几乎可以忽略不计。

4)市场对医疗险的反应非常剧烈

对于商业医疗险的市场反应,看一个事就够了,那就是“百万医疗”:参与公司多——截至2017年底已经有30余家保险公司销售类似产品;涉及平台广——支付宝、微信等巨头都很积极的参与进来,更不用说大量的专业保险平台都将此产品作为敲门砖;购买人员多——保守估计2017年销售份数应该是百万级(支付宝的某一个产品的销量就达到了40万份);创新力度大——光是众安保险的尊享e生就有多个升级和延伸版本了。总的来说,市场反应非常剧烈,各保险公司的响应非常积极。

综上很容易看出,我国医疗费用保障市场需求巨大且还将继续增长、社会医疗保险几乎没有增长空间、商业健康保险暂无太多作为,就是我国的医保现状,即商业医疗费用险存在巨大的市场空间。商业保险公司应该抓住这个历史机遇,更加快速和优质的开发商业健康险产品,满足人民的需求、顺应政府的政策。

(二)我市职工个人账户结余较多、逐年上升,急需达到医保基金“收支平衡”的基本原则

从我市人力社保局近几年公开披露数据来看(见下表),

                                  单位:亿元

年度

职工医保

累计结余金额

其中个人

账户金额

占比

2013

152.94

83.31

54%

2012

150.69

64.49

43%

2010

89.63

31.58

35%

注:未纳入的年度说明未披露,2014年及以后年度其累计结余金额和个人账户金额均未披露。

2013年职工医保个人账户累计结余金额已经达到了83亿元,占总结余金额的54%,而且金额和占比都是逐年上升,这一情况已经一定程度上背离了医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则。更糟糕的是,个人账户的结余增多,并不能说明我市个人的医疗费用负担降低,更有可能是我市城镇化进程导致的年轻人参保人增多和职工收入增加导致的,而老年人医疗费用负担并未得到实质上降低,简单来说很有可能是个人账户使用效率比以前更低。

因此从我市社保部门(原为市社保局,现在将由医疗保障局负责,后同)的角度来看,如何实现“收支平衡”也是一个亟待解决的问题,事实上,从这个项目上4年的运营情况来看,社保部门比商业保险公司更加着急,多次希望有所突破,真正把个人账户金额用活、用好。

(三)多地均有开展该项目,但模式不一、差异较大

根据有关报道,截至20175月,重庆、深圳、上海、江苏(南京、苏州、无锡、扬州)、浙江、辽宁(沈阳、大连、抚顺、丹东)、云南、福建(福州、龙岩)等地已允许职工医保个人账户购买商业健康险,但每个地方的模式都不太一样,存在较大的差异,大致上有以下四种:

1.“自由”模式

代表城市:重庆(具体内容均为描述代表城市的,后同)

承办公司:17

产品:不统一,多达44个(含医疗险、重疾险、意外险),基本上均为全国性产品——即不是重庆市专属产品,基本上不覆盖医保目录外费用——这个主要是启动时间较早的缘故,费率各异。承保:和普通商业保险一致。理赔:和普通商业保险一致。购买方式:自愿购买,需刷专用POS机购买,暂无法网购。实施时间:2015年。特点:医保经办机构仅仅负责产品审批和保费批量结算等必要工作,其他均由商保公司自行负责。自由度很高,但与社保的保障内容几乎没有较好的对接,运营上也基本上没有利用社保平台。简单来说就是除了使用个人账户外,和常规商业险没多大区别。

2.“产品统一”模式

代表城市:上海

承办公司:首批为中国人寿、人保健康、平安养老、新华人寿、太平洋人寿5

产品:统一,医疗险和重疾险各1个,上海地区专属产品,医疗险保险责任覆盖了医保外,主要为住院自费费用报销为50%(只是自费,不含自付),费率随参保人年龄变化而变化——即与常见商业医疗费用险类似。承保:和普通商业保险一致。理赔:和普通商业保险一致。购买方式:自愿购买,可网购。实施时间:2017年。特点:制定了当地专属产品并进行了统一,与当地社保政策更加契合,实现了网购,但两核的运营上还是与常规商业险一致。

3. “产品统一”+“借助社保平台”模式

代表城市:沈阳

承办公司:泰康养老、人保健康

产品:泰康养老医疗险1个,沈阳地区专属产品,保险责任覆盖了医保外,主要为住院费用在医保和/或其他报销渠道报销后的剩余部分(即个人支付部分)报销50%(包括自付和自费,与上海的略有差别);人保健康也是1个医疗险,也是沈阳地区专属产品,产品在责任与常见的百万医疗类似——即1万元免赔额,100%报销。两者的费率都随参保人年龄变化而变化——即与常见商业医疗费用险类似。承保:免健康告知,但仍利用社保数据进行核保理赔:出院直接结算(类似社保)。购买方式:自愿购买,可网购(通过微信微保或支付宝)。实施时间:2018年(这里指产品上线时间)。特点:制定了当地专属产品并进行了统一,与当地社保更加契合,并通过社保平台进行核保和理赔——这是非常大的进步,真正意义上利用好了社保资源。并且借助了微信和支付宝两大流量平台,实现了更好的宣传效果。

4.“纯社保补充”模式

代表城市:深圳

承办公司:平安养老

产品:统一,医疗险1个,深圳地区专属产品,即“深圳市重特大疾病补充医疗保险”。保险责任一定程度上覆盖了医保外费用,主要为医保报销后住院自费自付部分扣除10000后报销70%,另有几种超出社保目录的药品(详见《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》)报销70%——简单来说主要是社保内费用,同时小范围扩展到社保外。保费为每人每年29元(2017-2018年标准,之前为每人每年20元),不随年龄变化而变化。承保:无核保,深圳医保参保人均可投保。理赔:出院直接结算(类似社保)。购买方式:自愿购买,满足一定条件(主要是个人账户余额的金额)自动扣款并承保(可申请退还),其他参保人可直接网购。实施时间:2015年。特点:产品与费率均由当地医保经办机构制定,保障范围与社保完全一致且无缝对接,费率也按照社保的方式进行,通过政府采购方式确定承办的保险公司,运营上通过社保平台进行核保和理赔。基本上就是纯粹的社保再次补充,某种程度上保险公司缺乏对产品开发的主导。

二、产品开发

(一)产品开发的基本原则

1. 政府主导、专业承办是产品开发的基本模式

作为一个政策性产品,应当参照城乡居民大病保险的经营模式,即政府主导、专业承办,不宜由保险公司完全自行开展,这样在整合公共资源上(比如获取现有医保数据和借助医保平台)和根据实际情况及时调整政策上均会更加有利。

而且政府主导的政策性产品无疑将比纯商业保险更加稳定,事实上,对于医疗费用险,现在最让客户关注的毫无疑问就是续保问题。由政府来主导,能够最大限度的保证产品的稳定性,最好的实现长期续保。

2. 更加高效、合规的使用个人账户基金是产品开发的根本目的

前面已经说过,更好的解决医保基金过度冗余、降低参保人医疗费用负担是产品开发的根本目的,事实上我市现有的用于职工医保个人账户购买的保险产品也能一定程度实现这一目的,但由于现有的产品基本没有涉及到医保目录外费用,在政策内报销已经超过90%的情况下,对于减负的意义并不大;而且也没有达到医保基金“收支平衡”的结果,存在一定的合规问题——指医保基金使用的合规问题。因此在后续产品设计时,需要重点考虑“报销医保目录外”的保障责任和“保本微利”的基本原则才更加合适和合规。

3. 紧密结合本地情况、借鉴其他优秀经验是产品开发的基本思路

目前主流的商业医疗费用险均是全国统一定价,统一报销标准,而实际上由于各地医疗费用差异巨大——根据卫生年鉴,2015年在住院病人人均医药费用方面,全国为8268.1元,北京为20149.2元,上海为16084.6元,天津15250.2元,重庆仅为7481.8元,差距相当大,而且基本上是经济发达地区医疗支出远大于经济欠发达地区,这就导致在报销时对医疗费用支出低的地方明显不公平,出现“穷地方补贴富地方”的不公平、不合理现象;而且各地的医保政策差异也很大,甚至一个地区的不同参保人的医保待遇差异也很大——比如重庆地区职工医保和居民医保,前者在三级医院政策内报销比例高于85%,后者则不到45%,同样的医疗费用报销结果差距非常大。因此产品开发尤其是在定价方面应该与本地的医疗水平和医保政策等情况紧密结合。从医疗花费和医保政策两大因素来看,专属于我市职工医保的医疗费用险,在同等保障力度下,费率应当远低于现在的主流百万医疗险。

另外由于我市这一项目是2015年开始启动,一直未做调整,期间商业医疗险的改进较大,其他后实施这一项目的地方也积累了一定的经验,均值得我们充分的学习和借鉴,因地制宜、与时俱进的设计出更好的产品。

4. 定期总结、及时调整是产品开发的持久之道

由于我市仍处于经济高速发展和城镇化快速进行的时代,这一项目的产品设计应当根据经济情况、医疗水平、医保政策做到及时调整,而且对于自带政策属性的本产品来说,这将比纯商业险种更加容易实现。

(二)产品开发的落地方案

1. 低保障、低费用、零利润,通过行政推广的、广覆盖的基本产品

这一产品主要是借鉴深圳的模式,实现职工医保参保人全员福利化,能够最大程度的放大个人账户基金的使用率,一定程度上通过盘活个人账户基金实现二次统筹来降低个人负担,但需要注意的是深圳前期的运行一致是亏损,对于老年化程度更严重的我市,应在保障范围上谨慎设计,细节如下:

承保人群:所有参与了重庆市城镇职工基本医疗保险的参保人,无其他核保要求。

保费标准:每人每年50元左右,全市年度总规模约3亿元(按600万参保职工计算),既保证一定的体量,又不能对于绝大多数参保职工造成明显负担。

保险额度:每人每年1万元,可以与当下百万医疗较好的契合。

保障范围:0免赔额,仅承担住院费用的医保目录内费用,且报销比例不高于50%。注:根据近几年职工基本医保(2015年为185亿元,年增长率19%)和大额医保支出(2017年)和政策内报销比例(约91%)、住院报销占比(约75%,其他为特病门诊)推算,在2017年即便是住院部分的目录内自付费用,可能也超过20亿元,即50%也是10亿元,虽然存在个体在医疗费用上的差异——即不是所有的人都会报销到年度1万元保额,但报销比例仍不宜太高,具体报销比例还需要通过2017年的年度所有医保明细数据进一步推算。

承保方式:年度承保,个人账户余额高于1000元的者通过行政方式直接划转,不足者可以直接缴费承保。

续保条件:无,除非政策停止。

理赔方式:依靠医保平台直接结算。

退出方式:可以主动、单独退出此方案,或者退出重庆市城镇职工基本医疗保险时自动退出。

利润要求:利润为0,不考虑运营费用(运营费用在升级产品中考虑)。

风险调节:年度保费高于赔款时,清算后平均退还当年度参保人个人账户(已销户的可以使用现金方式);年度保费低于赔款时,在续年度的保费中补足。

2. 高保障、高费用、低利润,通过自愿购买的、条件承保的升级产品

这一产品主要是借鉴百万医疗模式,实现职工医保参保人的高额医疗费用保障,细节如下:

承保人群:参与了上一条基本产品且符合传统商业医疗费用险承保条件(包括且不限于年龄、健康状况)的参保职工。

保费标准:根据我市职工医保明细分年龄段设计,根据我市医疗费用和职工医保政策,理论上费用应当低于市面上的百万医疗产品。

保险额度:每人每年20万元,与我市职工医保限额(54.7万元)和实际自费比例(约70%)相适应。

保障范围:1万元免赔额,承担住院费用和门诊特病(以当时的政策为准)的自付和自费费用——即不限医保目录,报销比例100%

承保方式:自愿购买,允许网络承保。

续保条件:无,除非政策停止,比现有的主流百万医疗更加稳定。

理赔方式:依靠医保平台直接结算。

退出方式:可以主动、单独退出此方案,或者退出重庆市城镇职工基本医疗保险或退出上一条基本产品时自动退出。

利润要求:成本利润率不高于10%,原则上不允许外部费用——即参照城乡居民大病保险。

风险调节:保险公司自行承担风险,允许年度调整保费但要符合利润要求。

上述两种产品均为唯一专属产品,主要是借鉴了其他地方和百万医疗的优势,通过两种产品的结合,既考虑了通过行政手段确保参保率,最低限度的盘活个人账户基金降低个人负担,同时也能通过商业手段确保保险公司利润和较大程度的为参保人提供保障,能够较好的平衡福利性和商业性,更好的实现三方共赢。

三、运营方案

(一)参照大病保险进行统一承办

由于资金量较大、涉及人群和地域广,独家公司承办可能存在较大风险,可以考虑采用我市城镇职工大额医保和城乡居民大病保险的承办模式,即“市级统筹、统收统支、统一结算、考核分配”的模式,尽可能的与我市医保政策相契合,避免各自为政的情况,而且后面进入的公司应该承担前期承保人员的保险责任。

(二)依赖医保数据进行主动核保和推广

作为医保基金购买的商业健康险产品(这里指升级版),其先天优势就是可以利用现有的医保数据进行核保,免去了参保人的告知义务(除了健康告知外,甚至还包括财务、通讯地址等告知要求),事实上已经有其他地区用这种方式进行主动核保,我市可以充分的借鉴。

除了官方网站、社区公告、人传人等传统宣传和推广方式外,针对升级版产品,可以在已经主动核保的的基础上,对于可承保人员,充分利用电话、短信、微信、支付宝等信息平台对其进行主动推广,直接告知承保结果、保费、其他合规要求的需告知事项,提高承保率。而且对于主动推广的客户,不再考虑等待期和既往症等因素,完美实现与接医保一站式结算的无缝对接。

(三)依靠医保平台进行直接结算

我市已经实现了所有定点医疗机构的一站式结算,对于医保的附属产品来说,享受这一待遇也是顺理成章,而且已经有其他地区用这种方式进行理赔,我市也同样可以借鉴。

(四)依据现有政策进行增值服务

1. 健康管理服务

按照目前主流的健康因素影响理论,行为和生活方式因素占50%,环境因素占20%,生物学(遗传)因素占20%,医疗因素占10%,不难看出从医疗入手改善人的健康实际上是效率最低也是最不经济的方法。而通过有效培养参保人健康生活习惯,降低发病几率或延迟发病时间,实施临床治疗前、后的健康管理,达到提高参保人身体健康、降低医疗费用支出,才是最为经济和有效的方法,也是保险机构最有效的事前风险管控手段。而且在《“健康中国”2030》中,也明确提出了“非医疗健康干预”的理念和要求降低“慢性病过早死亡率”的要求等,实质上也是健康管理的一种说法。

2. 资金担保服务

参保人购买了个人账户商业险后,医院也可以通过医保系统查询到参保人是否购买商业保险(在政策允许的前提下),而且按以前的产品设定,参保人个人承担是有限的,医院可以只预先收取这一部分的费用,甚至是保险公司对这部分费用也进行信用担保,最后结算时再进行各自支付,这样能充分发挥保险公司的金融职能,最大程度的降低客户的经济负担。

3. 开发医疗费用智能审核系统

医疗费用智能审核,一直是医疗费用保险事中管控的重要措施。目前很多医保经办机构和保险公司均在开发或完善自己的智能审核系统,若保险公司能在该领域取得重大优势,毫无疑问将成为其经营医疗费用保险的核心竞争力,甚至将此系统出售给其他机构也能成为重要的盈利方式。

4. 考虑进入税收优惠产品范围

2015年购买专属健康险可以免税的政策已经落地,如果能与职工医保个人账户结合,将更大程度的让参保人受益,产品也更具有可购买性。而且从2019年开始,社保征缴将由税务部门进行,两者结合也将更加顺畅,希望能在我市相关部门的共同努力下,这一构想成为可能。