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中国保险行业协会就《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版(征求意见稿)》向行业征求意见
作者: 来源: 日期:2020/04/08

 

 

为更好地保护消费者权益、进一步规范市场行为、有效防控金融风险、推动商业健康保险高质量发展,中国保险行业协会(以下简称“保险业协会”)在中国银保监会指导下启动了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(以下简称“现行规范”)修订工作,现已形成《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版(征求意见稿)》(以下简称“规范修订版”),并于近期向行业开展征求意见工作。日前,保险业协会有关负责人就相关问题回答了记者提问。

一、重疾定义修订的背景和意义是什么?

2007年,保险业协会与中国医师协会联合发布现行规范,对于促进重大疾病保险快速发展,提升消费者对重大疾病保险的认识、保护消费者权益起到重要作用。随着医学临床诊断标准和医疗技术的不断发展和革新,现行规范中的部分内容已不能满足当前行业发展和消费者的需求,需要加以修订和完善。

开展重大疾病定义修订工作,是保险业贯彻落实党的十九大精神,服务金融供给侧结构性改革的重要举措,对于推动行业回归保障本源、坚守长期稳健风险管理和保障的基本属性、规范市场行为、保护消费者权益等具有十分重要的意义。

二、重疾定义修订的原则是什么?

此次重疾定义修订以“科学规范、符合实际、适度前瞻”为总体原则,具体体现在“五个坚持”:坚持以人民为中心的理念,科学合理地规范定义条目,切实保护和提升消费者保障权益;坚持以数据分析和量化评估为依据,纳入规范修订版的疾病符合医学和经济学意义上的“重大”标准;坚持重大疾病风险的可保特征,包括不确定性、可测定性以及偶然性等;坚持以最新医疗实践为标准,同时充分考虑保险理赔服务的可操作性;坚持可持续发展与防范系统性风险为定位,同时兼顾重大疾病定义的前瞻性与时效性。

三、重疾定义修订的进展如何?

重疾定义修订主要开展了以下三方面工作:一是进行科学测算,夯实重疾定义修订数据基础。运用大数据分析等科技手段,结合人工验证审核,对行业约2900款重疾产品、超过3亿条相关承保理赔数据进行了多维度精细化测算分析,对保险事故原因、病种分型、恶性肿瘤分期等进行了分类统计,并参考《中国卫生健康统计年鉴》等权威数据源,建立了保险业首个重大疾病评估模型,对疾病的“重大”程度进行科学量化分析。二是开展国际比较,广泛借鉴国际保险市场经验。收集超过20个国家和地区保险市场的重大疾病定义标准,重点选择了英国、韩国等代表市场,对现行规范中的疾病定义进行详细的对比分析。三是加强内外部协作,完成业内和医学专家论证评审。建立行业联动工作机制,加强内部调研,综合行业经验和医学权威标准,形成规范修订版初稿,并通过行业内论证。同时,加强与中国医师协会合作,组织11家三甲医院多学科医学专家学者,先后召开3轮医学专家论证会,确保符合医学最新实践,今年1月,规范修订版通过了医学专家评审。

四、目前,重疾定义修订的成果如何?

截至目前,本次重疾定义修订的成果包括:一是优化分类,建立重大疾病分级体系。首次引入轻度疾病定义,将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病,按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。通过科学分级,一方面充分适应了医学诊疗技术发展,将部分过去属于重症疾病,但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病,使赔付标准更加科学合理;另一方面,也适应重大疾病保险市场发展实际,对目前市场较为普遍的轻症疾病制定明确的行业标准,规范市场行为。二是增加病种数量,适度扩展保障范围。基于重大疾病评估模型,量化评估重大程度,并结合定义规范性和可操作性,将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病,并适度扩展保障范围。三是扩展疾病定义范围,优化定义内涵。根据最新医学进展,扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术4种疾病的保障范围,完善优化了严重慢性肾脏病等疾病定义。

五、此次重疾定义修订对消费者来讲有哪些影响?

一是保障范围进一步扩展。在原有重疾定义范围的基础上,新增了严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病;同时,对恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心重疾病种进行科学分级,新增了对应的3种轻度疾病的定义,扩展了保障范围;二是赔付条件更为合理。根据最新医学实践,放宽了部分定义条目赔付条件,如对“心脏瓣膜手术”,